Ипотечное страхование онлайн | Анкета

+7 923 223 23 53

metelev.egor@astrah.ru

ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК

Центр ипотечного страхования.
Оформление по всей России.

Анкета

Ипотечное страхование Жизни

Фамилия Имя Отчество

Изменился ли Ваш вес более чем на 4 кг за последний год?

Заболевания сердца и сосудов: нарушение ритма сердца, эндо- и миокардит, ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда), пороки, боли в области сердца, одышка, гипертония, нарушение мозгового кровообращения, эндартериит, атеросклероз, ангиопатия, тромбофлебит, онемение и/или боли в ногах и другие заболевания

Болезни крови и кроветворных органов: лейкоз, лимфома, анемии, нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния и другие заболевания

Болезни органов дыхания: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема другие заболевания

Болезни органов пищеварения: гастрит, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, холецистит, желчекаменная болезнь, панкреатит, гепатит (вид, год заболевания), цирроз печени, гепатоз, другие заболевания

Болезни почек: мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, единственная почка, опущение почки (нефроптоз), другие заболевания

Нервная система: шизофрения, эпилепсия, рассеянный склероз, паралич, парез, болезнь Паркинсона, сотрясения головного мозга, полиомиелит, вегето-сосудистая дистония (симптомы, проявления), потери сознания и другие заболевания

Состоите ли Вы/состояли на учете у психиатра, невролога. Проходили ли лечение в психоневрологических/психиатрических клиниках? Лечились ли Вы когда-либо от алкоголизма, наркомании, токсикомании? Делали ли Вы попытки к самоубийству? Находились ли Вы в реанимационном отделении?

Эндокринная система: сахарный диабет, болезни щитовидной железы (зоб нетоксический, гипотиреоз, тиреоидит), другие заболевания

Нарушение зрения и слуха: снижение/нарушение остроты зрения (указать степень), глаукома, отслойка сетчатки, близорукость, дальнозоркость, снижение слуха, хронические отиты и другие заболевания

Болезни опорно-двигательного аппарата: переломы, вывихи, разрывы менисков, артроз, остеохондроз, грыжи дисков, остеопороз, дисплазии, деформации, болезни мышц и другие заболевания

Онкология: доброкачественные опухоли (фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз, гиперплазия предстательной железы и другие заболевания), злокачественные опухоли (рак или другие онкологические заболевания диагностированные ранее (в настоящий момент))

Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа или его части)

Устанавливался ли Вам диагноз СПИД, ВИЧ инфекция

Проведенные ранее или планируемые операции в связи с болезнями, травмами

Состоите/Состояли ли Вы на диспансерном учете по поводу болезней, последствий травм

Страдали/страдают или умерли кто-либо из ваших родных – братьев, сестер, родителей, в результате следующих заболеваний: диабет, инсульт, сердечные заболевания, рак, туберкулез или психические заболевания?

Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности или направление на медико-социальную экспертизу

Специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ и т.п.) в связи с заболеваниями или подозрениями на заболевания за последние 5 лет

Иные заболевания или события медицинского характера, не указанные выше

Контакты

На указанный e-mail и телефон будет отправлен электронный полис

Ваш E-mail

Ваш телефон

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности